確診COVID-19勞工保險普通傷病給付申請書下載
PS.僅限COVID-19使用

一、 申請資料 

     1.傷病給付申請書。 

      2.申請書上加蓋完整印鑑

      3.醫院的診斷證明書。 

      4.郵局或金融機構存簿封面影本。

二、 請領資格 

被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，得請領普通傷病補助費，門診或在家療養期間均不在給付範圍。 

三、 給付標準 

普通傷害補助費及普通疾病補助費，均按被保險人遭受傷害或罹患疾病住院診療之當月起前6個月平均月投保薪資之半數，自住院不能工作之第4日起發給，每半個月給付一次，以6個月為限。但傷病事故前參加保險之年資已滿1年者，增加給付6個月，前後合計共為1年。 

 

◎ 應注意事項 

1. 領取傷病給付之請求權，自得請領之日起，因2年間不行使而消滅。 

2. 本項給付得分次請領，亦得於傷病痊癒恢復工作後一次請領，但務請於2年請求權時效內提出申請。

職災給付

一、 申請資料 (工作受傷)

  1. 傷病給付申請書

  2.於申請書上加蓋完整印鑑

  3.  傷病診斷書正本+影本各一份。 

  4.郵局或金融機構存簿封面影本一份。

  5.工地地點詳細地址.受傷時間.受傷經過。（填寫會員工作中受傷經過情形表）

  6.雇主及目擊者證明書。

二、 請領資格 

被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，得請領職業傷病補償費。 

三、 給付標準 

職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人遭受傷害或罹患職業病之當月起前6個月平均月投保薪資70%，自不能工作之第4日起發給，每半個月給付一次;如經過1年尚未痊癒者，減為平均月投保薪資之半數，但以一年為限，前後合計共發給2年。 

一  、 申請資料   (上.下班途中發生事故)

 1. 傷病給付申請書

 2.申請書上加蓋完整印鑑

 3. 傷病診斷書正本+影本各一份。 

 4.郵局或金融機構存簿封面影本一份。

 5.工地地點詳細地址.受傷時間.受傷經過。（填寫會員工作中受傷經過情形表）

 6.駕照影本兩份.家至工地經過路線地圖。（填寫上下班途中發生事故而致傷害

    證明書，地圖畫至證明書背面）

 7.雇主及目擊者證明書。 

△職災門診者，請填寫會員工作中受傷經過情形表及雇主及目擊者證明書、會員證、印章至工會開職災門診單 

 

△職災住院者，請填寫會員工作中受傷經過情形表及雇主及目擊者證明書、住院診斷書、會員證、印章至工會開職災住院單 

 

※上下班途中發生事故者請完成上述表外，另加填上下班途中發生事故證明書、駕照影本２份、家至工地路線地圖 

 

 ◎ 應注意事項 

1. 領取傷病給付之請求權，自得請領之日起，因2年間不行使而消滅。 

2. 本項給付得分次請領，亦得於傷病痊癒恢復工作後一次請領，但務請於2年請

    求權時效內提出申請。